¿Tuvo que comprar sus medicamentos porque la EPS no se los entregó? Vea cómo reclamar el reembolso de gastos en salud

El reembolso de gastos en salud se posiciona como un derecho para los usuarios en Colombia, según lo recordó la Defensoría del Pueblo al advertir que las fallas en la atención siguen trasladando costos a los ciudadanos.

La entidad señaló que demoras, negaciones y barreras administrativas obligan a muchos afiliados a pagar servicios con recursos propios, situación que puede ser reclamada ante las EPS.

Además, la Defensoría insistió en que este mecanismo no constituye un favor, sino una obligación legal que busca garantizar una atención oportuna, continua, integral y de calidad dentro del sistema de salud.

En ese sentido, el llamado se produce en un contexto donde los gastos de bolsillo muestran incrementos.

De acuerdo con cifras del DANE, en 2019 estos representaban el 15,8 % del gasto total en salud. Posteriormente, en 2024, la cifra alcanzó el 17,2 %, el nivel más alto registrado desde 2011. Incluso, en algunos territorios, las familias llegan a asumir hasta el 30 % de estos costos.

Casos en los que aplica el reembolso

El reembolso de gastos en salud procede cuando la EPS no garantiza la prestación de los servicios incluidos en el plan de beneficios.

Por ejemplo, aplica en situaciones donde existe falta de especialistas o ausencia de servicios dentro de la red contratada.

También se contempla cuando se presentan negaciones injustificadas de tecnologías en salud, como citas médicas, medicamentos o procedimientos.

A esto se suman los casos en los que se generan cobros por servicios previamente autorizados.

De igual forma, el derecho se activa cuando las demoras o barreras administrativas obligan al usuario a acudir a un prestador particular. En estas circunstancias, los gastos asumidos pueden ser reclamados.

Asimismo, el reembolso puede solicitarse en atenciones de urgencia realizadas fuera de la red de la EPS. Esto ocurre cuando la situación exige inmediatez o cuando no existe disponibilidad de servicios, así como en casos donde no es posible realizar un traslado seguro.

La normativa vigente respalda estos escenarios y establece que los usuarios no deben asumir los costos derivados de fallas del sistema.

En esta línea, la Corte Constitucional señala que el reembolso protege derechos fundamentales como la salud, la vida y la dignidad.

Requisitos y pasos para solicitar el reembolso

Para iniciar el proceso de reembolso de gastos en salud, los usuarios deben reunir documentos que respalden la atención recibida. Entre estos se encuentran las facturas, recibos y comprobantes de pago.

También se requiere la historia clínica o un resumen del servicio prestado, junto con la fórmula médica correspondiente. Adicionalmente, se debe presentar el documento de identidad del afiliado.

Sin embargo, los requisitos pueden variar entre EPS, por lo que se recomienda verificar previamente las condiciones específicas de cada entidad.

El trámite se realiza mediante la radicación de un derecho de petición ante la EPS. Una vez presentado, la entidad debe emitir una respuesta de fondo dentro de los tiempos establecidos por la ley.

En cuanto al valor del reembolso, no existe una tarifa única. El monto depende del costo del servicio recibido, las tarifas del sistema y la evaluación realizada por la EPS.

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